• تشخيص يك حمله قلبي و سندرم كرونري حاد و درمان هاي انتخابي

  وقتي بيماري با حمله قلبي به بيمارستان مراجعه مي كند در اولين اقدام ECG (به مدت ده دقيقه) و آزمايش خون از او گرفته مي شود. پزشك از تاريخچه بيماري او مي پرسد.نوع درمان با توجه به شرايط بيمار و نوع مشكل قلبي او متفاوت خواهد بود.

  درمان هاي فوري براي حمايت بيماران

  درمان هاي اوليه بيماران با حمله قلبي و سندرم كرونري حاد يكسان مي باشد.

  – اكسيژن: معمولا از طريق قرار دادن لوله اي در بيني

  – انتقال خون(ترنسفيوژن): مطالعه اي در سال 2001 نسان داد انتقال خون در بيماران با حمله قلبي كه آنمي خفيفي دارند مي تواند ميزان بقاي كوتاه مدت آنان را بهبود بخشد.

  – داروها: شامل موارد زير مي باشند:

1. نيتروگليسيرين زير زباني فشار خون را كاهش داده،عروق اطراف قلب را گشاد مي كند تا جريان خون زياد شود. در برخي موارد نيتروگليسيرين به صورت وريدي تجويز مي شود(آنژين عود كننده ،نارسايي احتقاني قلب و فشار خون بالا).بيماران با فشار خون خيلي پايين و ضربان قلب به شدت كم نبايد نيتروگليسيرين دريافت كنند.
2. مرفين نه تنها درد را كاهش داده و آرامبخش مي باشد بلكه عروق خوني را گشاد كرده،جريان خون و اكسيژن رساني به قلب را افزايش مي دهد.مرفين مي تواند فشار خون را كاهش دهد و ضربان قلب را آهسته كند.
3. داروهاي ضد لخته

  1/3. آسپرين فورا به بيماران داده مي شود مگر كساني كه قبل از مراجعه به بيمارستان آسپرين مصرف كرده باشند.

  2/3. Clopidogeral به عنوان يك داروي ضد پلاكت معمولا به مدت يك تا نه ماه مصرف مي شود.در برخي موارد به جاي آسپرين تجويز مي شود.

  3/3. هپارين( Heparin ) معمولا براي بيماراني كه در معرض خطر متوسط تا زياد قرار دارند تجويز مي شود.

  4/3. مهار كننده گليكوپروتئين 2b و 3a اغلب اوقات براي افرادي كه آنژيوپلاستي مي شوند كاربرد دارد.

  • داروهاي حل كننده لخته و آنژيوپلاستي اورژانسي( PTCA )

  در حدود 6-4 ساعت پس از يك حمله قلبي در 90% بيماران در رگ آسيب ديده لخته تشكيل مي شود.داروها و موارد جراحي كه براي باز كردن رگ استفاده مي شود شامل موارد زير مي باشد:

  - آنژيوپلاستي

  - داروهاي حل كننده لخته در مواردي تجويز مي شود كه آنژيوپلاستي امكان پذير نمي باشد.

  بهترين كانديدا براي آنژيوپلاستي افراد كمتر از 75 سال با صعود قطعه ST و يا بلوك شاخه دسته اي ( BBB ) مي باشند.اگر آنژيوپلاستي حداكثر تا 12 ساعت بعد از بروز علايم انجام شود بهترين نتيجه را به دنبال دارد.بهترين كانديدا براي درمان هاي ضد لخته شامل موارد زير مي باشند:

  1. افراد بالاي 75 سال و بيماران با صعود قطعه ST و افرادي كه علايم در آنان بيش از 12 ساعت ادامه دارد

  2. زنان باردار

  3. افراد با تجربه تروماي اخير يا جراحي تهاجمي

  4. افراد با زخم پپتيك فعال

  درمان هاي حل كننده لخته در موارد زير منع مصرف دارد:

  1. بيماراني كه فشار خون كنترل نشده دارند

  2. بيماران با قطعه ST پايين رفته

  3. بيماراني كه اخيرا هر گونه خونريزي را تجربه كردند

  *داروهاي ديگر: پس از يك حمله قلبي بيمار ممكن است به داروهاي ديگري نياز داشته باشد كه بستگي به ريسك فاكتورهاي او براي حمله قلبي آينده دارد.

  - بتا بلاكر( B-Bkocker ) تقاضاي اكسيژن قلب را با كاهش فشار شرياني و كند كردن سرعت ضربان قلب كاهش مي دهد. تجويز داخل وريدي بتا بلاكر در اولين ساعات حمله قلبي مي تواند تخريب عضله قلبي را كاهش دهد.

  - مهار كننده آنزيم تبديل كننده آنژيوتانسين( ACE ) بايد در روز اول به همه بيماران داده شود مگر دلايل پزشكي براي عدم مصرف آن وجود داشته باشد.

  - بلاكر كانال كلسيم( Calcium channel blocker ) براي بيماران با آنژين ناپايدار و پرينزمتال كاربرد دارد.

  - استاتين( Statin ) كاهنده كلسترول خون مي باشد.

  - آتروپين( Atropine ) براي براديكاردي(ضربان قلب با سرعت خيلي پايين) و بلوك گره دهليزي _ بطني( AV Block ) و يا وقتي هدايت الكتريكي ايمپالس عصبي به عضله قلبي آهسته شود تجويز مي شود.

  • درمان آريتمي

  آريتمي انحراف از الگوي طبيعي ضربان قلب مي باشد كه در نتيجه محروميت عضله قلب از اكسيژن به وجود مي آيد و از عوارض جانبي حمله قلبي مي باشد.تپش زودرس يا آريتمي خيلي سريع تاكي كاردي نام دارد كه احتمالا پيش درآمد فيبريلاسيون بطني ( VF ) مي باشد. VF يك ريتم غيرعادي و مرگبار مي باشد كه بطن ها آنقدر سريع تپش سازي مي كنند كه نمي توانند به طور موثرمنقبض شوند و در نتيجه پمپاژ خون هم به درستي و به اندازه كافي صورت نمي گيرد.

  • درمان VF

  - دفيبريلاتور: در بيماراني كه آريتمي بطني دارند با استفاده از دفيبريلاتور شوك ايجاد مي كنند. نوعي دفيبريلاتور زير پوست قفسه سينه بيماراني كه به نظر مي رسد مستعد VF هستند كاشته و گيرنده هاي آن به قلب متصل مي شوند تا VF را شناسايي و يك شوك دفيبريله ايجاد نمايد.

  - داروهاي آنتي آريتميك شامل: ليدوكائين( Lidocaine )/ پروكائيناميد( Procainamide )/

  آميودارون( Amiodarone )

  • چه شيوه هاي جراحي براي دوباره برقرار كردن جريان خون بعد ازحمله قلبي انجام مي گيرد؟

  _ آنژيوپلاستي ( PTCA ) و استنت كرونري( Cronery Stent ): آنژيوپلاستي شامل مراحل زير مي باشد: جراح يك كاتتر (لوله اي باريك) را كه شامل يك دوربين نوري مي باشد مستقيما وارد رگ مسدود مي كند.پزشك رگ بسته را به وسيله بالون آنژيوپلاستي باز مي كند كه اين بالون از طريق كاتتر وارد رگ مسدود شده است. بالون باز مي شود و به پلاك تشكيل شده در ديواره رگ فشار مي آورد به اين ترتيب جريان خون دوباره در رگ برقرار مي شود.براي باز نگه داشتن رگ جراح از وسيله اي به نام استنت كرونري كه فلزي قابل اتساع مي باشد استفاده مي كند كه در طول آنژيوپلاستي داخل رگ كار كاشته مي شود.

  استنت به ديواره رگ فشار آورده و آن را باز نگه مي دارد.طبق بررسي كه در سال 2002 انجام گرفت نشان داد كه تاثير استنت براي 7 تا 11 سال مي باشد.در 10% بيماران عوارضي از قبيل حمله قلبي رخ مي دهد كه نياز به جراحي مجدد دارند.تنگي يا بسته شدن مجدد شريان طي سال اول در تعدادي از بيماران اتفاق مي افتد كه نياز به جراحي مجدد دارند.تنگي در چنين شرايطي منجر به تشكيل لخته نمي شود.

  _ جراحي باي پس عروق كرونر( CABG : (CABG روش انتخابي براي باز كردن رگ مسدود در بيماران با آنژين شديد به خصوص آنهايي كه دو (يا بيشتر) رگ تنگ يا مسدود دارند.قفسه سينه باز مي شود و خون قلب وارد ماشين قلبي- ريوي مي شود. قلب در طول جراحي فعاليت مكانيكي و الكتريكي ندارد.شريان يا وريد از جاي ديگري از بدن برداشته شده و به محل مسدود رگ پيوند زده مي شود. در نتيجه خون از طريق عروق جديد در اطراف انسداد برقرار مي شود. ميزان مرگ و مير با اين روش پس از يك حمله قلبي خيلي زياد مي باشد(6%).

• شيوه زندگي بعد از يك حمله قلبي

  _ شيوه زندگي سالم: شيوه زندگي مطمئن به خصوص داشتن يك رژيم غذايي سالم به اندازه پيشگيري از حملات قلبي اهميت دارد.

  _ فعاليت ورزشي: فعاليت ورزشي بعد از حمله قلبي به شدت مهم مي باشد و مي تواند به ميزان 25% مرگ و مير بعد از حمله قلبي را كاهش دهد.ورزش هاي پا در همان روزهاي اول شروع مي شود.بيمار معمولا در روز دوم بر روي صندلي مي نشيند و در روز دوم يا سوم راه مي رود.پس از 12-8 هفته بسياري از بيماران حتي آنهايي كه نارسايي قلبي دارند فوايد برنامه ورزشي را در خود حس مي كنند. يوگا يك ورزش رزمي چيني است كه به نظر مي رسد براي بسياري از بيماران پس از حمله قلبي ايمن و مفيد باشد.اين نكته را بايد مد نظر داشته باشيم كه خطر حوادث قلبي جدي در طول Rehabilitation خيلي كم مي باشد.ايست قلبي به ميزان 1 در 112000 بيمار- ساعت و حملات قلبي كه منجر به مرگ نمي شود 1 در 294000 بيمار –ساعت مي باشد. بيماران معمولا پس از 2 ماه مي توانند به سر كار خود برگردند اگر چه اين مدت بستگي به شدت بيماري آنان دارند.

  _ Rehabilitation رواني : 23-15% بيماران ACS و حمله قبلي دچار افسردگي مي شوند . بسياري از مطالعات نشان دادند كه افسردگي ميزان مرگ و مير را هم در زنان و هم در مردان افزايش مي دهد. بيماران افسرده با علاقه كمتري برنامه دارويي خود را دنبال مي كنند. اگر چه به طور واضح مشخص نيست كه درمان افسردگي ميزان بقاي بيماران قلبي را افزايش دهد.مطالعاتي بر روي سرترالين ( Sertraline )يكي از مهار كننده هاي انتخابي بازجذب سروتونين ( SSRI ) و ضد افسردگي صورت گرفته واثرات مضر از آن براي بيماران قلبي گزارش نشده است.به طور واضح مشخص نيست كه ساير SSRIs به اندازه سرترالين ايمن و موثر باشند.