کد رهگیرى این فرم: P145-F175-U0-N608797
|
[ چاپ فرم ]
|
|
موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شدهاند.
|
|
|
1
|
نام و نام خانوادگی شاکی
|
|
2
|
آدرس شاکی
|
|
3
|
شماره تلفن ثابت / همراه شاکی
|
|
4
|
شرح علت شکایت
|
|
5
|
اگر در اثر مصرف این محصول دچار عارضه شده اید مطرح کنید.
|
|
6
|
آیا نمونه ای جهت ارائه دارید؟
|
|
7
|
شرایط نمونه حین حمل و نگهداری چگونه بوده؟
|
یکی از گزینهها را انتخاب کنید:
|
|
|
8
|
مشخصات محصول مورد شکایت
|
یکی از گزینهها را انتخاب کنید:
|
|
|
9
|
نوع محصول (مثلا کیک، دستمال کاغذی و..)
|
|
10
|
شماره پروانه ساخت /شناسه نظارت /پروانه بهداشتی ورود
|
|
11
|
سری ساخت محصول
|
|
12
|
تاریخ تولید
|
|
13
|
تاریخ انقضاء
|
|
14
|
تلفن /آدرس تولید کننده
|
|
15
|
وزن /حجم محصول
|
|
16
|
جنس بسته بندی
|
|
17
|
آدرس محل عرضه
|
|
18
|
لطفاً آدرس ایمیل خود را جهت پاسخ به شکایت خود وارد نمایید.
|
|
19
|
یا مایلید اسم وآدرس شما دراختیار تولید کننده قرارگیرد تا درصورت نیاز به اطلاعات بیشتر با شما تماس بگیرند؟
|
|
20
|
تاریخ ثبت شکایت
|
|
|
|
|
|