پیام خود را بنویسید

شکایت از محصولات دارویی


کد رهگیرى این فرم: P144-F173-U0-N607852          
[ چاپ فرم ]
1 نام و نام خانوادگی شاکی
پاسخ را در کادر وارد کنید:
2 آدرس شاکی
3 تلفن ثابت / همراه شاکی(*)
پاسخ را در کادر وارد کنید:
4 نام ژنریک/ نام تجاری داروی مورد شکایت(*)
5 شکل داروی مورد شکایت(*)
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
6 اندازه و نوع بسته بندی
پاسخ را در کادر وارد کنید:
7 شماره سری ساخت محصول(*)
پاسخ را در کادر وارد کنید:
8 تاریخ ساخت محصول(میلادی)
تاریخ میلادى:
9 تاریخ ساخت محصول(شمسی)

تاریخ شمسى:

10 تاریخ انقضاء محصول

تاریخ شمسى:

11 نام تولید کننده یا توزیع کننده محصول
12 شرح نقص و اشکال مشاهده شده دارو(*)
13 آیا در اثر مصرف دارو عارضه جانبی در مصرف کننده ایجاد شده است؟ درصورت مثبت بودن پاسخ ، در مورد آن توضیح دهید.
14 تاریخ خرید محصول

تاریخ شمسى:

15 آیا ذخیره ای از دارو یا سری ساخت مشابه وجود دارد که جهت انجام آزمایشات لازم وضروری قابل دسترس باشد؟
بلی
خیر
16 در مورد روش نگهداری فراورده دارویی شرح دهید؟
17 آیا راضی هستید اسم و آدرس شما در اختیار تولید کننده قرار گیرد تا درصورت نیاز به اطلاعات بیشتر با شما تماس حاصل نمایند
بلی
خیر
18 تاریخ ثبت شکایت

تاریخ شمسى:

CAPTCHA

کلیه حقوق این وب سایت متعلق به معاونت غذا و دارو دانشگاه می باشد.