کد رهگیرى این فرم: P144-F173-U0-N607852
|
[ چاپ فرم ]
|
|
|
|
|
1
|
نام و نام خانوادگی شاکی
|
|
2
|
آدرس شاکی
|
|
3
|
تلفن ثابت / همراه شاکی(*)
|
|
4
|
نام ژنریک/ نام تجاری داروی مورد شکایت(*)
|
|
5
|
شکل داروی مورد شکایت(*)
|
یکی از گزینهها را انتخاب کنید:
|
|
|
6
|
اندازه و نوع بسته بندی
|
|
7
|
شماره سری ساخت محصول(*)
|
|
8
|
تاریخ ساخت محصول(میلادی)
|
|
9
|
تاریخ ساخت محصول(شمسی)
|
|
10
|
تاریخ انقضاء محصول
|
|
11
|
نام تولید کننده یا توزیع کننده محصول
|
|
12
|
شرح نقص و اشکال مشاهده شده دارو(*)
|
|
13
|
آیا در اثر مصرف دارو عارضه جانبی در مصرف کننده ایجاد شده است؟ درصورت مثبت بودن پاسخ ، در مورد آن توضیح دهید.
|
|
14
|
تاریخ خرید محصول
|
|
15
|
آیا ذخیره ای از دارو یا سری ساخت مشابه وجود دارد که جهت انجام آزمایشات لازم وضروری قابل دسترس باشد؟
|
|
16
|
در مورد روش نگهداری فراورده دارویی شرح دهید؟
|
|
17
|
آیا راضی هستید اسم و آدرس شما در اختیار تولید کننده قرار گیرد تا درصورت نیاز به اطلاعات بیشتر با شما تماس حاصل نمایند
|
|
18
|
تاریخ ثبت شکایت
|
|
|
|
|
|