|
کد رهگیرى این فرم: P541-F599-U0-N807300
|
|
[ چاپ فرم ]
|
|
|
|
|
|
|
|
بسمه تعالی
|
همکار محترم
لطفا پس از تكميل اطلاعات فردي، پرسشنامه حاضر را كه براي سنجش وضعیت " فرهنگ ایمنی بیمار از ابعاد مختلف " تنظيم شده است با دقت مطالعه بفرماييد و با گذاشتن علامت ضربدر (×) در يکی از پنج ستون "کاملا موافق/ موافق/ نظری ندارم. کاملا مخالف/ مخالف " مشخص کنيد هر عبارت تا چه اندازه با وضعيت شما مطابقت دارد. پاسخهاي صادقانه شما ما را در تحقق پيشرفت فرهنگ ايمني ياري خواهد نمود، به شما اطمينان داده ميشود كه پاسخها كاملا محرمانه خواهد بود و لزومي به ذكر نام و نام خانوادگي نميباشد. قبلا از همكاري صميمانه و دقت شما در تکمیل پرسشنامه سپاسگزاريم.
واحد ایمنی مرکز آموزشی درمانی صیاد شیرازی
|
|
|
|
اطلاعات دموگرافیک
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
نام بخش فعلی
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
پرسشنامه سنجش ايمني بيمار
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
